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5种门诊慢特病跨省双向直接结算,您需要认真了解一下!

来源:柳南区南环街道社区卫生服务中心  |    2022-10-31 23:00    |   作者:

5种门诊慢特病跨省双向直接结算啦!


1

5种门诊慢特病


可跨省双向直接结算

1、高血压、

2、糖尿病、

3、恶性肿瘤门诊治疗、

4、慢性肾功能衰竭(透析)、

5、器官移植抗排异治疗


本月起我市所有有住院的定点医疗机构均开通了相关的跨省医疗费用结算,其中高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭(透析)、器官移植抗排异治疗,5种门诊慢特病病种可实现双向结算。即跨省的参保人员在柳州可以即时结算,同时我市符合条件的参保人员也可在省外进行跨省即时结算,有效解决了参保人员报销周期长、重、往返奔波累等难题。


2

异地医保算法上的改变

异地就医备案人员分为两类:

1、跨省异地长期居住人员异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员;

2、跨省临时外出就医人员。异地转诊就医人员,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。


3

如何跨省异地就医直接结算?

1、先备案。参保人员跨省异地就医前,可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

2、选定点。参保人员完成异地就医备案后,在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务;门诊就医时,需先了解参保地异地就医管理规定,如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的,按照参保地规定执行。

3、持码(卡)就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门(急)诊、住院患者,提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。





职工医保门慢比例

定点机构机构级别

基金支付

个人负担

在职

退休

在职

退休

一级及以下

80%

85%

20%

15%

二级

75%

80%

25%

20%

三级

70%

75%

30%

25%

居民医保门慢比例

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担

一级及以下

80%

20%

二级

65%

35%

三级

50%

50%

计算公示

统筹基金支付=(门慢目录范围内费用-超限价费用-起付标准)*报销比例


      居民医保,每年在基层医疗机构,可享受300元的门诊报销,一次最高报销75元,报完截止。



门诊慢性病得认定

自治区新政策规定,各统筹地区可根据当地实际,将高血压、糖尿病认定权限下放至一级定点医疗机构。为了保证新旧政策的有序衔接,结合我市实际,暂不考虑将“两病”认定权限下放至一级定点医疗机构。依旧由二级及以上医疗机构申报,并经专家组认定。  

门诊慢性病选点

门诊特殊慢性病患者在市内可选择三级、二级、一级各1家定点医院,共计3家定点医院,定点医疗机构原则上一年一定,中途不予变更。如果办了区内异地就医的,那异地的门慢选点可以任意3家定点,由于除了柳州外很多一级医院都没备有门诊慢性病的常用药,故市外区内不限定三二一级各一家,区外门慢暂时还不能进行使用, 区外的5个病种(两病+三个特殊病种)正在测试。柳州门慢结算继续执行人头病种包干付费,请大家遵循节药的原则开具病人用药,病种额度是否调整待运行一段时间后再看。

职工大额医疗保险和居民大病保险

门诊特殊慢性病受制于两个限额:病种的年度最高支付限额和个人年度统筹基金支付限额。参保人使用完年度统筹基金最高支付限额后,各病种年度统筹基金最高支付限额以内的医疗费用是纳入职工大额医疗费用统筹和城乡居民大病保险支付。

1.职工大额医疗费用统筹支付条件:同时满足个人年度限额已封顶+病种的年度最高支付限额未封顶

2.职工大额医疗补助支付条件:恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)符合基本医疗保险规定的门诊慢性病医疗费用中,该病种基本医疗保险统筹基金年度门诊起付标准以上,由个人按比例承担的医疗费用。

3.居民大病保险支付条件:同时满足起付线累计已足(10000元/年)+门慢限额未封顶


资料来源于:柳州医保



我要看
5种门诊慢特病跨省双向直接结算,您需要认真了解一下!
来源:柳南区南环街道社区卫生服务中心 时间:2022-10-31 23:00

5种门诊慢特病跨省双向直接结算啦!


1

5种门诊慢特病


可跨省双向直接结算

1、高血压、

2、糖尿病、

3、恶性肿瘤门诊治疗、

4、慢性肾功能衰竭(透析)、

5、器官移植抗排异治疗


本月起我市所有有住院的定点医疗机构均开通了相关的跨省医疗费用结算,其中高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭(透析)、器官移植抗排异治疗,5种门诊慢特病病种可实现双向结算。即跨省的参保人员在柳州可以即时结算,同时我市符合条件的参保人员也可在省外进行跨省即时结算,有效解决了参保人员报销周期长、重、往返奔波累等难题。


2

异地医保算法上的改变

异地就医备案人员分为两类:

1、跨省异地长期居住人员异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员;

2、跨省临时外出就医人员。异地转诊就医人员,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。


3

如何跨省异地就医直接结算?

1、先备案。参保人员跨省异地就医前,可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

2、选定点。参保人员完成异地就医备案后,在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务;门诊就医时,需先了解参保地异地就医管理规定,如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的,按照参保地规定执行。

3、持码(卡)就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门(急)诊、住院患者,提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。





职工医保门慢比例

定点机构机构级别

基金支付

个人负担

在职

退休

在职

退休

一级及以下

80%

85%

20%

15%

二级

75%

80%

25%

20%

三级

70%

75%

30%

25%

居民医保门慢比例

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担

一级及以下

80%

20%

二级

65%

35%

三级

50%

50%

计算公示

统筹基金支付=(门慢目录范围内费用-超限价费用-起付标准)*报销比例


      居民医保,每年在基层医疗机构,可享受300元的门诊报销,一次最高报销75元,报完截止。



门诊慢性病得认定

自治区新政策规定,各统筹地区可根据当地实际,将高血压、糖尿病认定权限下放至一级定点医疗机构。为了保证新旧政策的有序衔接,结合我市实际,暂不考虑将“两病”认定权限下放至一级定点医疗机构。依旧由二级及以上医疗机构申报,并经专家组认定。  

门诊慢性病选点

门诊特殊慢性病患者在市内可选择三级、二级、一级各1家定点医院,共计3家定点医院,定点医疗机构原则上一年一定,中途不予变更。如果办了区内异地就医的,那异地的门慢选点可以任意3家定点,由于除了柳州外很多一级医院都没备有门诊慢性病的常用药,故市外区内不限定三二一级各一家,区外门慢暂时还不能进行使用, 区外的5个病种(两病+三个特殊病种)正在测试。柳州门慢结算继续执行人头病种包干付费,请大家遵循节药的原则开具病人用药,病种额度是否调整待运行一段时间后再看。

职工大额医疗保险和居民大病保险

门诊特殊慢性病受制于两个限额:病种的年度最高支付限额和个人年度统筹基金支付限额。参保人使用完年度统筹基金最高支付限额后,各病种年度统筹基金最高支付限额以内的医疗费用是纳入职工大额医疗费用统筹和城乡居民大病保险支付。

1.职工大额医疗费用统筹支付条件:同时满足个人年度限额已封顶+病种的年度最高支付限额未封顶

2.职工大额医疗补助支付条件:恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)符合基本医疗保险规定的门诊慢性病医疗费用中,该病种基本医疗保险统筹基金年度门诊起付标准以上,由个人按比例承担的医疗费用。

3.居民大病保险支付条件:同时满足起付线累计已足(10000元/年)+门慢限额未封顶


资料来源于:柳州医保



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