2021年4月18日上午12时许，在柳南区育才路113号的柳州市柳南区旭升汽配商行内发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。

柳南区人民政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》和《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》等法律法规，成立了由区应急管理局牵头，区总工会、柳州市公安局柳南分局、潭西街道办派员，同时邀请区纪委监委派员参加的柳州市柳南区旭升汽配商行“4.18”物体打击死亡一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

柳州市柳南区旭升汽配商行（下简称旭升汽配商行），经营类型为个体工商户，经营者为刘伟波，成立日期：2015年3月12日。社会信用代码：450204XXXX69451，营业执照注册经营场所为：柳南区河西路1号10栋10-19,20号；实际经营地址：柳南区基隆村育才路113号。经营范围：汽车配件批发及零售；汽车美容服务。

（二）当事人基本情况

死者刘伟俊与经营者刘伟波为同祖父堂兄弟，并在2020年9月25日约定，旭升汽配商行经营的40%红利股份分配给刘伟俊、甘勇、刘广德、莫玉春等4人。

（三）事故现场情况

事故车辆为宝骏牌汽车（车牌号为：桂CTXXX2，型号为：560），整备质量为1.435吨；用于对宝骏牌车辆进行车辆价值评估与拆卸作业的机械为液压式双柱汽车举升机，该器械制造商为：上海元征机械设备有限责任公司，生产日期为2011年3月，购买日期为2011年4月，最大举升质量为3.5吨，最大举升高度为1.95米。

事发位置点

（图：事故现场）

（四）事故发生经过、应急救援及处置情况

2021年4月18日12时左右，旭升汽配商行员工刘伟俊就其回收的车牌号为桂CTXXX2的宝骏牌汽车进行车辆评估及零件拆换操作时，在未将车辆完全固定至汽车举升机支架的情况下，就启动工作，导致汽车举升机左后支臂滑移，车辆从距离地面高度约1米的位置掉落后左侧尾部砸中刘伟俊腹部，同厂的刘伟波、刘广德、甘涌等人听见响声后，立即进行施救。后经过柳州市工人医院进行救治，刘伟俊因创伤性肝脏破裂引起失血性休克，于当日下午14时许，抢救无效死亡。

事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

刘伟俊安全意识淡薄，在利用汽车举升机进行作业时，未按《汽车举升机安全规程》（GB27695-2011）第17.2.2条要求，检查汽车举升机支架是否固定车辆的情况下，就启动工作，导致事故发生。

（二）事故间接原因

柳州市柳南区旭升汽配商行经营者刘伟波，作业场所存在超范围经营现象；安全管理不到位，未按照《汽车举升机安全规程》（GB27695-2011）第11.1条的规定，制定安全工作制度；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知作业场所存在的危险因素；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州市柳南区旭升汽配商行“4.18”物体打击死亡一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

柳州市柳南区旭升汽配商行经营者刘伟波，作业场所存在超范围经营现象；安全管理不到位，未按照《汽车举升机安全规程》（GB27695-2011）第11.1条的规定，制定安全工作制度；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知作业场所存在的危险因素；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

刘伟俊，安全意识淡薄，在利用汽车举升机进行作业时，未按《汽车举升机安全规程》（GB27695-2011）第17.2.2条要求，检查汽车举升机支架是否固定车辆的情况下，就启动工作，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施建议

（一）柳州市柳南区旭升汽配商行，要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。完善生产安全事故隐患排查治理制度，对作业场所进行危险因素分析，查找隐患，落实整改措施。加强对从业人员安全生产教育培训，提升从业人员安全操作技能，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

（二）潭西街道办事处，要依法落实属地管理责任，督促辖区内企业落实主体责任、加强对群众安全生产工作的宣传教育，提高广大群众安全防范意识，防止此类事故再次发生。

（三）柳州市柳南区市场监督管理局，加强对辖区内管辖企业的排查，对未取得相关证照，以及证照信息与实际经营过程不符的行为，及时予以纠正，以此推动企业有效落实安全生产主体责任，有效化解安全风险、排查治理重大隐患，确保安全生产。

注：1、《汽车举升机安全规程》（GB27695-2011）第17.2.2条：举升作业前应确认被举升车辆的质量。应确认被举升车辆的质心,并选取合适的举升位置,保证载荷起升时均匀平衡,没有倾覆的趋势。

2、柳州市柳南区旭升汽配商行工商营业执照上经营范围为：汽车配件批发及零售；汽车美容服务。本事故中，死者有利用汽车举升机拆卸车辆的行为。

3、《汽车举升机安全规程》（GB27695-2011）第11.1条：对于汽车举升机的举升作业,应建立一套安全工作制度并遵守。安全工作制度应包括如下：i）使用单位应建立规章制度。如交接班制度、安全操作规程、维护保养制度、定期自行检查制度、检修制度、培训制度、设备档案制度等。

柳州市柳南区旭升汽配商行“4.18”物体打击

                      死亡一般事故调查组

2021年6月24日