2021年4月22日上午10时47分许，位于柳州市柳太路9号内的柳州市玖哥食品有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约80万元。

柳南区人民政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》和《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》等法律法规，成立了由区应急管理局牵头，区市场监管局、区总工会、柳州市公安局柳南分局、河西街道办派员，同时邀请区纪委监委派员参加的柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物体打击事故一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1、企业名称：柳州市玖哥食品有限公司（以下称玖哥食品公司），企业地址：柳州市柳太路9号柳州市天之业实业发展有限公司（肉联厂）客户大楼B座一楼外2-3号门面；企业类型：有限责任公司（自然人独资），企业法定代表人：何新乐，成立日期：2016年8月16日。社会信用代码：91450204XXXXMCYXK，经营场所为：柳州市柳太路9号柳州市天之业实业发展有限公司（肉联厂）客户大楼B座一楼外2-3号门面。经营范围：预包装食品销售。

2、柳州市玖哥食品有限公司法定代表人，何新乐，男，汉族，住址：广东省佛山市顺德区，身份证号码：44068XXXXXXX437。

3、事故现场情况

事故地点位于柳州市柳南区柳太路9号内2号冷库西1-2库门外的装卸作业平台，平台长6.20米宽5.10米高1.46米。一辆叉车停在平台西面路边，车头朝北，车旁边地上有疑似蓄电池电解液的液体，还有一只皮鞋及一些叉车的塑料破片。叉车车头斜挂着一根涂着黄黑色油漆的铁制护栏，护栏的另一端还固定在月台上。

事故现场车辆为未挂车牌的电动叉车，叉车为玖哥食品公司所以，型号：丰田7FBE18,产品编号：7FBE18-53459,设备种类为场（厂）内专用机动车辆，设备类别为机动工业车辆，设备品种为叉车。该叉车经东莞市市场监督管理局检验合格，有效期至2021年4月30日。

（图：事故现场）

（三）驾驶者情况

    谭国亮，玖哥食品公司的试用期工人，不具备叉车驾驶资格。

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

    现场监控视频显示：2021年4月22日上午10点47分许，谭国亮欲将公司停放在平台上的电动叉车挪开，于是坐到叉车驾驶位，拧钥匙（车钥匙一直插在电门处）启动叉车。只见叉车前后移动数次后径直快速向前冲，撞开平台护栏后坠落，谭国亮被侧翻的叉车车身压住腹部。10时48分，何新乐闻讯赶来并组织在场的工友合力将侧翻的叉车扶正，不让叉车继续压着谭国亮，同时拨打120急救电话并向柳南区应急管理局报告事故情况。10时58分，120急救车到达现场，并将伤者接回市工人医院（瑞龙路）救治。一个小时后谭国亮最终因伤势过重宣布死亡。

三、事故伤亡及财产损失情况

四、事故发生的原因及性质

事故调查组根据对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及查看有关影像材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

谭国亮 安全意识淡薄，不具备驾驶叉车的技能，擅自操作叉车，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1、柳州市玖哥食品有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《叉车司机岗位安全操作规程》的规定，落实驾驶员离开时需拔下钥匙的规定；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除谭国亮不具备叉车安全操作技能，私自驾驶叉车的事故隐患，对事故的发生负有责任。

2、何新乐 柳州市玖哥食品有限公司法定代表人何新乐，现场督促、检查安全生产工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知其作业场所存在的危险因素和防范措施；未及时消除谭国亮不具备叉车安全操作技能，私自驾驶叉车的事故隐患，对事故的发生负有责任。

（三）事故性质

调查认定，柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理

1、柳州市玖哥食品有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《叉车司机岗位安全操作规程》的规定，落实驾驶员离开时需拔下钥匙的规定；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除谭国亮不具备叉车安全操作技能，私自驾驶叉车的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

2、何新乐 柳州市玖哥食品有限公司法定代表人何新乐，督促、检查安全生产工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知其作业场所存在的危险因素和防范措施；未及时消除谭国亮不具备叉车安全操作技能，私自驾驶叉车的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

3、谭国亮柳州市玖哥食品有限公司试用期工人，不具备叉车安全操作技能而私自驾驶叉车，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

柳州市玖哥食品有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，落实作业场所车辆的安全管理机制。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

柳州市天之业实业发展有限公司作为场地出租方要对租赁业务进行全面安全风险及隐患排查，要强化对租户的日常安全风险管控，提高对租赁户的监督力度。汲取教训，举一反三，杜绝类似事故再次发生。

（二）河西街道办事处，要依法落实属地管理责任，督促辖区内企业落实主体责任、加强对群众安全生产工作的宣传教育，提高广大群众安全防范意识，防止此类事故再次发生。（三）柳州市柳南区市场监督管理局，对辖区内管辖企业特种设备的使用情况进行排查，及时纠正企业不规范使用特种设备的行为，以此推动企业有效落实安全生产主体责任，有效化解安全风险，确保安全生产。

注：1、《特种设备目录》5110，叉车属特种设备。

2、《叉车安全操作规范》三、叉车安全驾驶守则1.必须经过相关部门考试合格，取得政府机构颁发的特殊工种操作证，方可驾驶叉车，并遵守以下各项安全操作规程。……(六)离开叉车……4.拔下钥匙。

柳州市玖哥食品公司“4.22”

物体打击一般事故调查组

2021年6月24日