2021年8月2日上午9时许，在柳南区柳邕路354号的柳州市柳南区携创装饰材料经营部，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约80万元。

柳南区人民政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》和《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》等法律法规，成立了由区应急管理局，区总工会、柳州市公安局柳南分局、南环街道办派员，同时邀请区纪委监委派员组成的柳州市柳南区携创装饰材料经营部“8.2”高处坠落死亡一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1、柳州市柳南区携创装饰材料经营部，类型：个体工商户，经营者：张某俊，统一社会信用代码：94XXXXXXXX2P,经营范围：装饰材料，建材、灯具、五金产品，卫生洁具批发、零售。

系事故厂房。

2、张某俊，男，汉族，1984年3月10日出生，住址：广西柳州市柳南区航鹰XXXXXXX室，是柳州市柳南区携创装饰材料经营部的负责人。联系电话：1351XXXXXXX28。

系事故发生厂房承租人。

陈某强，男，汉族，1985年10月16日出生，住址：广西柳州市鹿寨县XXXXXXX号，联系电话：189XXXXXXX77。

系事故发生厂房出租人。

事发地权属承租情况：

1、2015年5月8日，广西鸿尊投资集团有限公司通过广西林业厅委托广西北部湾产权交易所公开挂牌转让，采用整体公开挂牌出让国有产权，采取协议交易方式，获得广西林业基本建设工程公司整体产权。

2、2020年8月6日，广西鸿尊投资集团有限公司通过《场地租赁协议》将名下桂（2019）柳州市不动产权第0077220号仓储用地11506.06㎡租给韦某。该《协议》第七条第（二）款第三点明确要求：“……乙方（韦某）负责租赁标的消防、安全等方面的工作。承担消防责任，注重消防安全，杜绝事故隐患”。第九条第一款明确要求：“……乙方在不改变房屋主体结构情况可进行简易改造翻新（车间屋顶修缮、出入大门改变位置），费用由乙方自行承担。改造前须取得甲方书面同意”。

3、2020年8月14日，韦某通过《场地租赁协议》将名下桂（2019）柳州市不动产权第0077220号仓储用地11506.06㎡租给陈某强。该《协议》第七条第（二）款第三点明确要求：“……乙方（陈某强）负责租赁标的消防、安全等方面的工作。承担消防责任，注重消防安全，杜绝事故隐患”。第九条第一款明确要求：“……乙方在不改变房屋主体结构情况可进行简易改造翻新（车间屋顶修缮、出入大门改变位置），费用由乙方自行承担。改造前须取得甲方书面同意”。   

4、2020年12月7日，陈某强通过《场地租赁协议》将名下桂（2019）柳州市不动产权第0077220号仓储用地中200㎡厂房租给张某俊。该《协议》第七条第（二）款第三点明确要求：“……乙方（张某俊）负责租赁标的消防、安全等方面的工作。承担消防责任，注重消防安全，杜绝事故隐患”。第九条第一款明确要求：“……乙方在不改变房屋主体结构情况可进行简易改造翻新，费用由乙方自行承担。改造前须取得甲方书面同意”。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生地点基本情况。柳州市柳南区携创装饰材料经营部位于柳州市柳邕路354号《桂（2019）柳州市不动产权》第0077220号中承租的长约13米，宽8.5米的仓库厂房。事故发生点：厂房顶部距离地面落差约为5米。（如图一、图二、图三所示）

图一

图二

图三 

事故发生经过。2021年8月2日上午9时许，位于柳南区柳邕路354号的柳州市柳南区携创装饰材料经营部，发生一起高处坠落一人死亡的生产安全事故。死者韦某乐（男，46岁，广西鹿寨人，身份证号4522XXXXXXX42）为杂工。经调查，因狂风暴雨柳州市柳南区携创装饰材料经营部的一处厂房受损，张某俊委托陈某强找工人对受损屋顶进行修缮，双方约定张某俊支付修缮屋顶工人的工钱，陈某强承担修缮屋顶所使用的材料费用。事发当天，韦某乐受陈某强委托召集同村工友韦某函、余某武和韦某先，共同对柳州市柳南区携创装饰材料经营部的一处厂房进行石棉瓦更换作业。作业时，韦某乐不慎从距离地面约5米的房顶掉落至地面。

事故发生后，现场的韦某函和余某武委托门卫拨打120急救电话和110报警电话，120急救车赶到后，经现场诊断判定韦某乐死亡。

三、事故伤亡及财产损失情况

事故类别：高处坠落

事故发生的原因和性质

事故调查组根据对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

韦某乐安全意识淡薄，在高处作业时未戴安全帽，未系安全带，未做任何作业防护，导致其从高处坠落时无保护致死。

（二）事故间接原因

张某俊对作业现场安全管理缺失，在组织实施更换瓦片施工前未制定相应施工方案，未对作业场所进行全面的安全隐患排查并在作业现场设置必要的防护装置和警示标志；未对工人进行安全生产教育培训及技术交底。

陈某强未认真履行《场地租赁协议》。未对工人施工资质进行审查；未对工人进行安全生产教育培训及技术交底；作业场所进行全面的安全隐患排查；未向工人发放劳动保护用品，并监督工人正确佩戴和使用安全带。

（三）事故性质

调查认定，柳州市柳南区携创装饰材料经营部“8.2”高处坠落死亡一般事故是一起生产安全责任事故。

事故责任认定及处理建议

张某俊对作业现场安全管理缺失，在组织实施更换瓦片施工前未制定相应施工方案，未对作业场所进行全面的安全隐患排查并在作业现场设置必要的防护装置和警示标志；未对工人进行安全生产教育培训及技术交底。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

陈某强未认真履行《场地租赁协议》。未对工人施工资质进行审查；未对工人进行安全生产教育培训及技术交底；作业场所进行全面的安全隐患排查；未向工人发放劳动保护用品，并监督工人正确佩戴和使用安全带。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

韦某乐安全意识淡薄，在高空作业时没有按规定佩戴劳保用品（安全绳、安全帽、手套等），对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

事故防范和整改措施

1、柳州市柳南区携创装饰材料经营部，要认真落实安全生产管理职责，应加强对施工作业现场管理，加大施工现场安全隐患排查治理，及时发现并消除各类安全隐患。加强对从业人员的安全教育和培训，如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素，进行安全技术交底，提高作业人员安全意识和防范意识，确保安全生产。

2、南环街道办事处，要依法落实属地管理责任，督促辖区内企业落实主体责任、加强对群众安全生产工作的宣传教育，提高广大群众安全防范意识，防止此类事故再次发生。

调查组组长签名：

调查组副组长签名：

调查组成员签名：

柳州市柳南区携创装饰材料经营部“8.2”

高处坠落一般事故调查组

2021年9月18日