2021年9月4日18时40分许，在柳南区洛满镇凤山村凤岭屯母猪岭一无照石灰窑发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约150万元。

柳南区人民政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》和《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》等法律法规，成立了由区应急管理局，区市场监督管理局、区自然资源局、区总工会、柳州市公安局柳南分局、柳南生态环境局，同时邀请区纪委监委派员组成的柳南区洛满镇凤山村凤岭屯母猪岭无照石灰窑“9.4”高处坠落死亡一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故发生相关单位概况

（一）事故相关单位（人员）基本情况

1、郭XX，男，汉族，1965年XX月XX日出生，住址：福建省莆田市XXXXXXXXXX号，身份号：350321XXXXXXXXX，系发生事故的洛满镇凤山村凤岭屯母猪岭无照石灰窑现场负责人，2020年1月份起负责涉事场地的全面工作。

2、何X菊、何X保：分别作为柳州市柳城县鑫强建材有限公司（现已注销）法人及主要负责人，自2010年4月1日起在洛满镇凤山村凤岭屯母猪岭石灰窑（事故发生地）对外进行生产经营活动。2020年1月，何X菊、何X保通过签署《石灰窑场地转让协议》将石灰窑设备及场地转让给郭XX进行生产经营活动。

3、柳江县福塘乡凤山马鞍山采石场，类型：个体独资企业，投资人：覃X勇，统一社会信用代码：914502217597855790,经营范围：许可项目:矿产资源(非煤矿山)开采;道路货物运输(不含危险货物)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

一般项目:建筑用石加工;水泥制品制造;水泥制品销售;建筑装饰材料销售:建筑材料销售;机械设备租赁(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）涉事区域土地性质情况

经调查组调查，涉事石灰窑所在区域范围土地权属为洛满镇凤山村集体所有。

（三）涉事土地租赁情况：

2010年石灰厂投资商何X菊通过签订《土地租用协议》从凤山村村民覃X猛等11户租赁旱地共计24.16亩，期限20年。经村委认定，何X菊单方投资租地享有石灰厂土地使用权20年。

（四）协议签署情况：

1、2011年柳江县洛满镇凤山马鞍山石场第八采区业主韦X凤与何X菊签订《合作协议书》，其中甲方为柳江县洛满镇凤山马鞍山石场第八采区业主韦X凤，乙方为何X菊。合作期限：2011年6月23日至2030年6月23日。合作方式：由由乙方投资兴建四座日单产150吨立式灰窑,并单方组织石灰生产、销售。由甲方提供10一35cm尺的石灰石块石,并满足乙方四座日单产150吨立式石灰的石灰生产原料供应。双方各自独立核算,自负盈亏。合作关系：供销关系。协议约定：甲方安排为乙方协调工作的专职管理人员的工资每月1500元由乙方支付。

2、2019年何X保与凤山马鞍山采石场签订《安全管理协议》，协议的甲方为柳江县福塘乡凤山马鞍山采石场，乙方为何X保。协议中规定甲方对作业现场（石灰窑）安全管理负责，组织指挥现场安全生产，向乙方进行企业及作业现场的安全规章制度交底，对乙方安全生产实施监督管理。

3、2020年乙方郭XX通过与甲方何X菊、何X保签署《石灰窑场地转让协议》获得石灰窑经营、管理权，甲方保证乙方在土地租赁期限内可以正常使用。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生地点基本情况。涉事石灰窑位于柳南区洛满镇凤山村凤岭屯母猪岭。

事故发生点：凤山马鞍山采石场石灰窑2号窑，坠落点距离进料窑口约10米。（如图一、图二所示）

图一

图二

（二）事故发生经过。2021年9月4日18时40许，位于洛满镇凤山村凤岭屯母猪岭一无证照石灰窑内发生一起高处坠落一人死亡的生产安全事故。死者罗X敏（41岁，贵州省水城县人，身份证号520XXXXXXXXXXXXX）为杂工。经其丈夫徐X敬口述，案发时罗X敏独自在高约41.8米的石灰窑顶部进行航吊作业，在将原材料倒入石灰窑进料口过程中，不慎跌落至距离进料口窑口约10米的石灰窑内高温的石料上。案发时，徐X敬发现航吊许久未动，通过对讲机呼叫罗X敏无应答后立即爬上石灰窑顶，发现罗X敏已经掉入石灰窑内。

（三）事故救援情况。徐X敬立刻拨打110、120请求救援。柳南区应急管理局接到报案后组织柳南公安分局，柳南消防救援大队，洛满镇政府工作人员及120医疗救护人员开展现场救援。5日凌晨2时许，消防救援大队将罗X敏吊出石灰窑，现场救援结束，经医护人员现场诊断判定罗X敏死亡。

三、事故伤亡及财产损失情况

四、事故类别：高处坠落

五、事故发生的原因和性质

事故调查组根据对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

罗X敏安全意识淡薄，在高空作业时违反操作规程独自一人站在窑顶操作航吊，未系安全绳，导致其从高处坠落时无保护致死。

（二）事故间接原因

1、郭XX，作为涉事石灰窑的主要负责人，非法生产经营。未组织制定安全生产管理制度，作业现场安全管理缺失；石灰窑进料口防护栏有缺口；现场栏杆、楼梯扶手部分区域存在脱焊、损坏等情况存在安全隐患；现场警示标志缺失。岗位安全操作规程不健全；安全教育培训记录不齐全；未制定应急预案和根据预案开展演练；隐患排查记录缺失，对事故的发生负有责任。

2、柳江县福塘乡凤山马鞍山采石场，未严格履行《安全管理协议》，未履行作业现场安全管理职责，未组织人员现场指挥安全生产，未对作业现场的安全生产规章制度交底；未督促企业对石灰窑出现的安全隐患进行及时整改。

（三）事故性质

调查认定，柳南区洛满镇凤山村凤岭屯母猪岭无照石灰窑“9.4”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理

（一）郭XX，作为涉事石灰窑的主要负责人，非法生产经营。未组织制定安全生产管理制度，作业现场安全管理缺失。石灰窑进料口防护栏有缺口；现场栏杆、楼梯扶手部分区域存在脱焊、损坏等情况存在安全隐患；现场警示标志缺失。岗位安全操作规程不健全；安全教育培训记录不齐全；未制定应急预案和根据预案开展演练；隐患排查记录缺失，对事故的发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以行政处罚。同时，对于郭XX涉嫌非法生产经营石灰窑的行为，建议由柳南区市场监督管理局进行立案调查。

（二）柳江县福塘乡凤山马鞍山采石场，未严格履行《安全管理协议》，未履行作业现场安全管理职责，未组织人员现场指挥安全生产，未对作业现场的安全生产规章制度交底；未督促企业对石灰窑出现的安全隐患进行及时整改。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其在监管涉事石灰窑存在的问题，予以行政处罚。

（三）罗X敏，安全意识淡薄，在高空作业时违反操作规程独自一人站在窑顶操作航吊，未系安全绳，导致其从高处坠落时无保护致死。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）郭XX，作为涉事石灰窑主要负责人，在该区域未取得相关证照前不得组织进行任何生产经营活动；如有进行生产经营意愿，需办理相关执照及资质，同时在组织建立安全生产制度、做好生产作业现场隐患排查，并且通过安全生产验收的情况下，才可进行生产活动。

（二）柳江县福塘乡凤山马鞍山采石场，对于本次事故调查过程中发现的问题进行整改，加强对本企业安全生产管理工作，健全安全生产制度并强化落实，杜绝管理的区域再次发生类似事故。

（三）洛满镇人民政府，依法落实属地管理责任督促辖区内企业落实主体责任、加强对群众安全生产工作的宣传教育，提高广大群众安全防范意识，防止此类事故再次发生。

（四）区市场监督管理局，督促企业办理合法营业执照，在该区域未取得相关证照前不得组织进行任何生产经营活动。

调查组组长签名：

调查组副组长签名：

调查组成员签名：

柳州市柳南区洛满镇凤山村凤岭屯母猪岭石灰窑

“9.4” 高处坠落一般事故调查组

2022年1月6日