2021年10月27日9时许，在柳南区南环街道柳州市新云村商务酒店项目发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约130万元。

柳南区人民政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》和《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》等法律法规，成立了由区应急管理局，区住房和城乡建设局、区总工会、柳州市公安局柳南分局派员，同时邀请区纪委监委派员组成的柳州市新云村商务酒店项目“10.27”起重伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故发生相关单位概况

（一）项目发包单位。广西柳州市能晨投资有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：莫X能，经营范围：以自有资金对外投资,房地产开发,场地租赁,物业服务;房地产信息咨询,商务信息咨询服务(融、证券、期货、保险除外);房地产交易、居间,行纪、代理；园林绿化工程施工,施工劳务(劳务派遣除外),五金交电、钢材、金属材料、建筑材料、机械设备的销售。

（二）项目监理单位。广西广安工程监理有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：沈X明，统一社会信用代码：914502XXXXXXXX,经营范围：房屋建筑监理甲级、市政公用工程监理甲级、人防工程监理。

广西柳州市能晨投资有限公司与广西广安工程监理有限公司签订《新云商务酒店工程监理合同》（合同编号：GF-2012-0202）。工程名称：新云商务酒店工程。工程地点：柳州市工人医院西院旁。工程规模：总建筑面积13613.61㎡。

（三）项目承包单位。柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部，项目经理：邹X霞，经营范围：建筑工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、方水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级(在资质证书核定的范围内经营);建筑机械料具租赁;房屋出租;物业服务;承接园林绿化工程、钢结构工程、地基基础工程、起重设备安装工程、建筑机电安装工程、古建筑工程、市政公用工程的施工。

2020年9月9日，广西柳州市能晨投资有限公司与柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部签订了《建设工程施工合同》（合同编号：GF-2017-0201）。工程名称：柳州新云村商务酒店。工程地点：柳州市工人医院西院旁。工程内容：所有施工图纸内的:土方工程、主体工程、地下室工程、门窗工程、屋面工程、防水防雷工程(公共内外墙装饰工程另计、二次装饰工程另计,酒店装饰另计)、各施工区域的附属房(配电房、水泵、消防泵房等施工图上的土建部分配套附属工程)、室内强弱电工程、给排水工程、绿化、道路、及亮化工程。(电梯、消防除外,消防工程施工过程中只按结构图做好预埋件和预留孔洞。如基础支护超出设计要求,经设计地质专家人员论证确认后可签证增加支护工程。)。工程范围：所有施工图纸内的:土方工程、主体工程、地下室工程、门窗工程、屋面工程、防水防雷工程(公共内外墙装饰工程另计、二次装饰工程另计,酒店装饰另计)、各施工区域的附属房(配电房、水泵、消防泵房等施工图上的土建部分配套附属工程)室内强弱电工程、给排水工程、绿化、道路、及亮化工程。(电梯、消防除外,消防工程施工过程中只按结构图做好预埋件和预留孔洞。如基础支护超出设计要求,经设计地质专家人员论证确认后可签证增加支护工程。)。

（四）劳务分包单位。柳州市通力建筑劳务有限责任公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：余X辉，统一社会信用代码：914502XXXXXXXXX，经营范围：砌筑作业分包劳务分包壹级(凭建设行政管理部门核发的资质证书及核定的范围经营)。

2020年10月28日，柳州市商建建筑工程股份有限公司与柳州市通力建筑劳务有限责任公司签订了《建筑工程施工劳务分包合同》。工程名称：新云村商务酒店。工程地点：柳州市工人医院西院旁。工程施工内容：按照国家及地区相关规范完成施工图及工程量清单中所有项目内容；承包范围：劳务分包，清包工。其中第七条、乙方（柳州市通力建筑劳务有限责任公司）义务第1点接受甲方（柳州市商建建筑工程股份有限公司）生产指挥和技术质量监督检查，遵守法律法规及甲方各项管理规章制度。

2021年7月15日，石X华（死者）与柳州市通力建筑劳务有限责任公司签订《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程领域劳务合同》。

（五）塔式起重机出租方。柳州市瑞君彤商贸有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：欧X勇，统一社会信用代码：914502025XXXXXXXX，经营范围：一般项目:建筑工程机械与设备租赁;建筑工程用机械销售。

许可项目:特种设备安装改造修理

2020年8月17日，柳州市商建建筑工程股份有限公司与柳州市瑞君彤商贸有限公司签订了《塔式起重机租赁合同》。合同的承租方为柳州市商建建筑工程股份有限公司，出租方为柳州市瑞君彤商贸有限公司。合同约定出租方向承租方提供型号规格为5013塔吊设备壹台。工程名称：柳州新云村商务酒店。工程地点：柳州市工人医院西院旁。

2020年12月11日，柳州市商建建筑工程股份有限公司与柳州市瑞君彤商贸有限公司签订了《起重机械安装、顶升、拆卸安全协议》，其中乙方（柳州市瑞君彤商贸有限公司）责任中第7点由于安装、顶升作业过程中采取安全措施不当,违反操作规程而造成事故或交付使用后由于安装质量存在安全隐患导致的事故,均由乙方承担相应的经济责任和法律责任。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生地点基本情况。柳州市新云村商务酒店项目位于柳州市工人医院西院旁。

事故发生点：柳州市新云村商务酒店2号楼顶层（15楼）。

图一

图二

（二）事故发生经过。

10月18日柳州市瑞君彤商贸有限公司会同柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部、广西广安工程监理有限公司在日常安全检查时发现塔吊钢丝绳断股，三方商议需更换钢丝绳。10月19日柳州市瑞君彤商贸有限公司组织本公司施工人员（蓝X武、李X声）对起重设备塔吊钢丝绳开始进行更换。

10月27日上午9时许柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部组织广西广安工程监理有限公司龙夏、柳州市瑞君彤商贸有限公司覃X军对更换过钢丝绳的塔吊进行设备调试。为配合调试设备，柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部安全员覃X锦与柳州市通力建筑劳务有限责任公司劳务组组长唐X军协商决定派出员工石X华作为捆绑工、黄X群作为塔吊指挥员、黄X亮作为塔吊操作员配合塔吊公司进行设备调试。在调试过程中，当塔吊将捆绑的钢管起吊至约3-4米时，由于塔吊钢丝绳扎头脱落导致原捆绑在吊钩下的钢管散落，砸中位于钢管正下方的石X华肩部及颈部。

（三）事故救援情况

事故发生后，现场做工工人黄X群拨打了120急救电话。医护人员赶到现场后，就地对石X华进行抢救，经医护人员诊断石X华死亡。

三、事故伤亡及财产损失情况                   

四、事故类别：起重伤害

五、事故发生的原因和性质

事故调查组根据对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

柳州市瑞君彤商贸有限公司，未严格落实安全管理责任，未及时发现并消除钢丝绳扎头松动的事故隐患；对钢丝绳扎头的紧固力没有明确的检测检查标准，未拧紧扎头，钢丝绳扎头脱落导致事故发生。

（二）事故间接原因

1、广西柳州市能晨投资有限公司，未落实安全管理责任，在检查过程中未能提供该项目日常隐患排查记录。

2、柳州市商建公司新云村商务酒店项目部，不落实安全生产主体责任，临时指派非该岗位员工进行作业；现场安全管理缺失，员工“三级”安全培训未提供培训考核记录，不具针对性。

3、广西广安工程监理有限公司，不认真履行工程监理责任，隐患排查工作不彻底，未及时发现并消除钢丝绳扎头松动的事故隐患。

4、柳州市通力建筑劳务有限责任人公司，未严格落实安全生产管理责任，临时指派非该岗位、未持证员工进行生产作业；未对员工进行安全教育培训。

（三）事故性质

调查认定，柳州市新云村商务酒店项目“10.27”起重伤害死亡一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理

（一）柳州市瑞君彤商贸有限公司，发生一般生产安全事故。未严格落实安全管理责任，遵守塔吊安全操作规范；明知非本公司员工不具备操作上岗证仍同意上岗；未及时发现并消除钢丝绳扎头松动的事故隐患；对钢丝绳扎头的紧固力没有明确的检测检查标准，未拧紧扎头，钢丝绳扎头脱落导致事故发生，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

（二）欧X勇，柳州市瑞君彤商贸有限公司法人代表，未及时发现并消除钢丝绳扎头松动的事故隐患；未严格督促检查本公司的安全生产工作，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

（三）广西柳州市能晨投资有限公司，未落实安全管理责任，在检查过程中未能提供新云村商务酒店项目日常隐患排查记录，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

（四）柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部，临时指派非该岗位员工进行作业；安全管理缺失，员工“三级”安全培训未提供培训考核记录，培训内容不具针对性，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

（五）广西广安工程监理有限公司，不认真履行工程监理职责，未如实记录隐患排查治理情况，未及时发现并消除钢丝绳扎头松动的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

（六）柳州市通力建筑劳务有限责任公司，安全管理不到位，临时指派不具备上岗资格员工进行作业；未能提供员工安全教育培训记录。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）柳州市瑞君彤商贸有限公司，发生一般生产安全事故。落实安全管理责任；明确塔吊各部件检测检查标准，督促维保人员按照标准进行维保及安全检查。

（二）广西柳州市能晨投资有限公司，落实安全管理责任，如实记录安全隐患排查治理情况并及时将排查出的隐患向从业人员通报。

（三）柳州市商建公司新云村商务酒店项目部，加大员工管理力度，落实特殊岗位持证上岗制度，切实消除违章用工现象；完善员工“三级”安全教育培训。

（四）广西广安工程监理有限公司，如实记录安全隐患排查治理情况，并及时将排查出的隐患向从业人员通报。

（五）柳州市通力建筑劳务有限责任公司，加大员工管理力度，落实特殊岗位持证上岗制度；落实员工安全教育培训。

（六）柳州市建设工程质量安全管理中心，履行安全生产监督管理职责，监督企业落实安全隐患整改，现场确保隐患整改完毕后方可开工；督促企业完善相关手续，确保施工合法，保障企业安全生产。

（七）柳南区南环街道，依法落实属地管理责任，督促辖区内企业落实主体责任、加强对群众安全生产工作的宣传教育，提高广大群众安全防范意识，防止此类事故再次发生。

调查组组长签名：

调查组副组长签名：

调查组成员签名：

柳州市新云村商务酒店“10.27”

起重伤害死亡一般事故调查组

2022年1月6日