2004年蓝某阳与其合伙人成立柳州市特冶金属材料有限责任公司，后因各种原因业务暂停（营业执照未注销）。2020年蓝某阳在航二路中段银山市场西侧注册了柳州市柳南区华投钢材经营部继续经营。

（三）梁明辉，男，汉族，1967年6月10日出生，住址：广西柳州市城中区xxxxxxxxxxxx号，身份证号：4XXXXXXXXXX4，系柳州市旧机场航二路西段银山综合市场旁面积5594平方米（9亩）土地的承租人。

（四）柳州锦朝市场开发有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：叶枝朝，统一社会信用代码：91XXXXXXXXXXT，经营范围：以自有资金对市场进行投资管理，市场门面、摊位租赁，市场管理服务，农副产品批发兼零售。

2017年4月1日，柳州锦朝市场开发有限公司将柳州市旧机场航二路西段银山综合市场旁面积5594平方米（9亩）土地出租给梁明辉使用，并签订《土地租赁合同》，租赁期从2017年4月1日至2022年3月31日止。

2017年4月2日，柳州锦朝市场开发有限公司与梁明辉签订《租赁场地安全生产责任书》。责任书约定乙方（梁明辉）应按“谁承租，谁负责”的原则，建立和健全租赁场地内部各项安全生产规章制度，明确法人代表是安全生产第一责任人，并要逐级落实安全生产、消防安全责任。

2019年柳州市特冶金属材料有限公司通过签订《租赁合同》从梁明辉处租赁柳州市旧机场航二路西段银山综合市场西侧面积1760平方米土地，租期从2019年9月1日至2021年8月31日（根据梁明辉、柳州锦朝市场开发有限公司代表口述，合同及约定的条款至今有效）。

2020年4月柳州市特冶金属材料有限责任公司与梁明辉签订《业主经营安全经营责任书》。责任书约定乙方（柳州市特冶金属材料有限责任公司）应按“谁承租，谁负责”的原则，建立和健全租赁场地内部各项安全生产规章制度，明确法人代表是安全生产第一责任人，并要逐级落实安全生产（经营）消防安全责任。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生地点基本情况。柳州市旧机场航二路西段银山综合市场西侧柳州市柳南区华投钢材经营部钢制结构棚内。

图一 （事故现场）

   图二（事故厂房）

（二）事故发生经过。

根据事发现场监控视频及对事发现场目击证人的调查笔录：2022年3月10日，柳州市柳南区华投钢材经营部接到订单，蓝某阳指派蓝某某和陆某备货。12时20分许蓝某某和陆某在柳州市柳南区华投钢材经营部厂房内进行钢管装卸作业，蓝某某在地面进行捆扎钢管作业，地面钢管不规整堆垛间距约0.6米。陆某站在蓝xx西侧不规整堆高约4.5米的钢管上拆解捆绑绳作业，12时51分许，陆某所站位置的钢管堆垛底部受力不均整体发生位移，导致钢管堆垛区上部向蓝xx方向发生垮塌，导致其被钢管挤压胸部致死。

（三）事故救援情况

事故发生后，现场工人陆某立即呼叫其他同事参与救援。现场其他工人赶到后，立刻拨打120和119请求救援。在消防救援人员进行现场救援后，经医护人员现场诊断判定蓝某某当场死亡。

三、事故伤亡及财产损失情况

事故调查组根据对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

1、柳州市柳南区华投钢材经营部，钢管堆垛高度4.5米，违反《物料堆放高度国家标准》垛高不超出２ｍ的规定；堆垛间隔0.6米违反《仓储场所消防安全管理通则》（GA1131-2014）物品堆垛与堆垛之间距离不小于1米的规定，未留出足够安全逃生救援通道；未按型材分类科学规整堆垛，因钢管堆垛底部受力不均发生位移，导致堆垛的钢管整体垮塌。

2、蓝某某安全意识淡薄，进入无安全逃生通道的危险区域工作且未佩戴劳动防护用品；未及时发现钢管堆垛不规整且未留出足够安全逃生救援通道的事故隐患。

（二）事故间接原因

1、柳州市柳南区华投钢材经营部，未落实安全生产主体责任，未投入保证安全生产所必需的资金，致使经营部不具备安全生产经营条件；未提供对从业人员进行安全教育和培训相关台账记录；未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立健全并落实隐患排查治理制度，未开展隐患排查治理活动，未及时发现并消除事故隐患；未向从业人员配齐劳动防护用品。

2、梁明辉，作为场地出租人，未落实安全生产监督责任，未督促承租的企业开展隐患排查治理活动，及时消除事故隐患。

3、柳州锦朝市场开发有限公司，未落实安全生产监督责任，未如实记录隐患排查治理情况，未及时发现并督促承租的企业消除事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州市柳南区华投钢材经营部“3.10”物体打击死亡一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理

（一）柳州市柳南区华投钢材经营部，发生一起一人死亡的生产安全事故。未落实安全生产主体责任，未投入保证安全生产所必需的资金，致使经营部不具备安全生产经营条件；未提供对从业人员进行安全教育和培训相关台账记录；未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立健全并落实隐患排查治理制度，未开展隐患排查治理活动，未及时发现并消除事故隐患；未向从业人员配齐劳动防护用品，监督、教育从业人员佩戴、使用；违反《仓储场所消防安全管理通则》（GA1131-2014）的规定，未留出足够安全逃生救援通道，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

（二）梁明辉，作为场地出租人，未落实安全生产监督责任，未督促承租的企业开展隐患排查治理活动，及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

（三）柳州锦朝市场开发有限公司，未落实安全生产监督责任，未如实记录隐患排查治理情况，未及时发现并督促承租的企业消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其予以处罚。

（四）蓝某某安全意识淡薄，进入无安全逃生通道的危险区域工作未佩戴和使用劳动防护用品；未及时发现钢管堆垛不规整且未留出足够安全逃生救援通道的事故隐患，未及时拒绝蓝某阳违章指挥的行为，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

(一)柳州市柳南区华投钢材经营部，发生一般生产安全事故。落实安全主体责任；落实保证安全生产所必需的资金投入；完善从业人员安全教育和培训相关台账记录；在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；建立健全并落实隐患排查治理制度，记录隐患排查治理情况，及时发现并消除事故隐患；严格遵守《仓储场所消防安全管理通则》（GA1131-2014）的规定，预留堆垛间足够安全距离和逃生通道。

（二）梁明辉，落实安全生产监督责任，督促承租的企业开展隐患排查治理活动及时消除事故隐患。

（三）柳州锦朝市场开发有限公司，落实安全生产监督责任，如实记录隐患排查治理情况，及时发现并督促承租的企业消除事故隐患。

（四）柳南区商务局，履行安全生产“管行业必须管安全”职责，监督行业领域企业落实安全生产主体责任，防止此类事故再次发生。

（五）柳南区银山街道办事处，依法落实属地管理责任，督促辖区内企业落实安全生产主体责任，加强对群众安全生产宣传教育工作，提高广大群众安全防范意识，防止此类事故再次发生。

调查组组长签名：

调查组副组长签名：

调查组成员签名：

柳州市柳南区华投钢材经营部“3.10”

物体打击死亡一般事故调查组

2022年5月7日