柳南区应急管理局根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办(2021)4号)有关规定，对2021年10月27日发生在柳州市新云村商务酒店项目起重伤害死亡事故进行事故调查评估工作。

事故评估组以“强化措施、落实整改、警示预防、安全生产”为主旨，通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式进行评估，为有效落实政府属地管理责任、部门监管责任和企业安全生产主体责任提供有利契机，全力确保事故防范及整改措施落实到位，有效遏制事故发生。现将本次事故评估工作报告如下:

一、事故概况

2021年10月18日柳州市瑞君彤商贸有限公司会同柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部、广西广安工程监理有限公司在日常安全检查时发现塔吊钢丝绳断股，三方商议需更换钢丝绳。10月19日柳州市瑞君彤商贸有限公司组织本公司施工人员（蓝某武、李某声）对起重设备塔吊钢丝绳开始进行更换。

10月27日上午9时许柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部组织广西广安工程监理有限公司龙某、柳州市瑞君彤商贸有限公司覃某军对更换过钢丝绳的塔吊进行设备调试。为配合调试设备，柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部安全员覃某锦与柳州市通力建筑劳务有限责任公司劳务组组长唐某军协商决定派出员工石某华作为捆绑工、黄某群作为塔吊指挥员、黄某亮作为塔吊操作员配合塔吊公司进行设备调试。在调试过程中，当塔吊将捆绑的钢管起吊至约3-4米时，由于塔吊钢丝绳扎头脱落导致原捆绑在吊钩下的钢管散落，砸中位于钢管正下方的石某华肩部及颈部。

事故发生后，现场做工工人黄某群拨打了120急救电话。医护人员赶到现场后，就地对石某华进行抢救，经医护人员诊断石某华死亡。

事故发生后，柳南区人民政府立即成立“10.27”事故调查组按照有关规定开展事故调查工作。事故调查人员按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员（柳州市瑞君彤商贸有限公司法人代表欧某勇）和责任单位（柳州市瑞君彤商贸有限公司、广西柳州市能晨投资有限公司、柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商务酒店项目部、广西广安工程监理有限公司、柳州市通力建筑劳务有限责任公司）的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，在尊重事实、科学严谨的基础上，于2022年1月6日完成了《柳州市新云村商务酒店项目“10.27”起重伤害死亡一般事故调查报告》。

二、事调查报告中提出的事故防范措施和建议

（一）柳州市瑞君彤商贸有限公司，发生一般生产安全事故。落实安全管理责任；明确塔吊各部件检测检查标准，督促维保人员按照标准进行维保及安全检查。

（二）广西柳州市能晨投资有限公司，落实安全管理责任，如实记录安全隐患排查治理情况并及时将排查出的隐患向从业人员通报。

（三）柳州市商建公司新云村商务酒店项目部，加大员工管理力度，落实特殊岗位持证上岗制度，切实消除违章用工现象；完善员工“三级”安全教育培训。

（四）广西广安工程监理有限公司，如实记录安全隐患排查治理情况，并及时将排查出的隐患向从业人员通报。

（五）柳州市通力建筑劳务有限责任公司，加大员工管理力度，落实特殊岗位持证上岗制度；落实员工安全教育培训。

（六）柳州市建设工程质量安全管理中心，履行安全生产监督管理职责，监督企业落实安全隐患整改，现场确保隐患整改完毕后方可开工；督促企业完善相关手续，确保施工合法，保障企业安全生产。

（七）柳南区南环街道办事处，依法落实属地管理责任，督促辖区内企业落实主体责任、加强对群众安全生产工作的宣传教育，提高广大群众安全防范意识，防止此类事故再次发生。

三、评估工作过程

事故评估组严格按照国务院安委办印发的《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》有关要求，开展事故调查评估工作。一是资料审查,调阅事故原始档案、事故调查报告，查阅相关文件资料;二是座谈问询，了解事故涉及的相关单位整改工作开展情况;三是查阅文件，查看相关会议记录(纪要)、文件资料、相关文书等有关材料;四是走访核查，赴事故有关责任单位实地检查整改措施落实情况。

四、事故防范和整改措施落实情况

(一)事故整改措施落实情况

1.柳州市瑞君彤商贸有限公司吸取本次事故教训，严格落实整改措施。一是进一步完善了安全生产管理制度、安全生产责任制。二是加强员工安全教育培训，增强员工特别是临时工的安全意识。三是完善生产安全事故隐患排查治理制度，对作业场所进行危险因素分析，查找隐患，落实整改措施。

2.广西柳州市能晨投资有限公司吸取本次事故教训，严格落实整改措施。如实记录安全隐患排查治理情况并及时将排查出的隐患向从业人员通报。

3.柳州市商建公司新云村商务酒店项目部，吸取本次事故教训，严格落实整改措施。一是加大员工管理力度，落实特殊岗位持证上岗制度，严格执行特种作业人员持证上岗。二是加大员工培训，及时、如实记录员工“三级”安全教育培训情况。

4.广西广安工程监理有限公司，吸取本次事故教训，严格落实整改措施。严格落实安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防机制，加大隐患排查力度，对排查出的隐患督促施工方进行整改。

5.柳州市通力建筑劳务有限责任公司，吸取本次事故教训，严格落实整改措施。一是加大员工管理力度，落实特殊岗位持证上岗制度，严格审核执行特种作业人员持证情况。二是加大员工培训，及时、如实记录员工安全教育培训情况。

6.柳南区南环街道办事处在事故发生后，积极督促相关责任单位进行安全生产制度制定、安全教育培训、安全隐患排查等整改工作。

(二)责任追究落实情况

柳南区应急管理局对柳州市瑞君彤商贸有限公司，作出了叁拾叁万元(￥330000.00)的行政处罚。2022年6月9日，柳州市瑞君彤商贸有限公司已将全部罚款缴至指定银行。

柳南区应急管理局对柳州市瑞君彤商贸有限公司法人代表欧某勇，作出了肆万元(￥40000.00)的行政处罚。2022年4月9日，欧某勇已将全部罚款缴至指定银行。

柳南区应急管理局对广西柳州市能晨投资有限公司，做出了壹万元(￥10000.00)的行政处罚。2022年5月23日，广西柳州市能晨投资有限公司已将全部罚款缴至指定银行。

柳南区应急管理局对柳州市商建公司新云村商务酒店项目部，作出了伍万元(￥50000.00)的行政处罚。2022年3月28日，柳州市商建公司新云村商务酒店项目部已将全部罚款缴至指定银行。

柳南区应急管理局对广西广安工程监理有限公司，作出了叁万元(￥30000.00)的行政处罚。2022年4月15日，广西广安工程监理有限公司已将全部罚款缴至指定银行。

柳南区应急管理局对柳州市通力建筑劳务有限责任公司，作出了贰万元(￥20000.00)的行政处罚。2022年4月17日柳州市通力建筑劳务有限责任公司已将全部罚款缴至指定银行。

五、事故防范和整改措施落实情况

（一）严格落实企业主体责任，健全安全责任管理体系方面。事故责任单位落实主体责任的主动性和抓安全生产工作的责任感不够强，主要负责人及安全管理人员对安全生产有关规定的职责及本单位制定的责任制内容学习领悟还不够深刻。建议进一步修订补充完善安全生产责任制，加强学习，按规定实施。
(二)安全生产培训和警示教育方面。事故发生后，事故责任单位能及时组织开展培训和警示教育，但人员管理方面欠佳，培训和教育工作重视程度仍然不够，教育培训内容和形式不够丰富，未能全面了解从业人员的安全意识，事故责任单位从业人员安全意识仍不够强，对安全生产工作仍抱侥幸心理。建议结合单位实际，进一步强化人员管理，按照岗位突出重点，常态化开展安全知识教育培训工作,及时掌握从业人员的动态，全方位提高安全意识。
(三)开展安全隐患排查工作方面。事故发生后，事故责任单位开展了安全隐患排查工作，进一步规范了日常管理工作，但仍然缺乏“把事故当隐患”的忧患意识，从业人员对自身岗位存在的安全风险掌握的还不够不全面，岗位风险因素辨识不全。建议事故责任单位强化从业人员的安全教育，建立健全各项安全考核机制，促进从业人员牢固掌握岗位风险，杜绝无证上岗。

六、总体评估意见

此次对柳州市新云村商务酒店项目“10.27”起重伤害死亡一般事故事故整改措施落实情况检查评估，贯彻落实了习近平总书记关于安全生产重要指示精神，推动了各有关部门和单位吸取事故教训，健全完善了安全生产长效机制，有效遏制了同类安全生产事故的重复发生，进一步推动了企业落实安全生产主体责任，使企业安全生产责任制落实到位、隐患排查治理到位、安全管理到位，对一些违法违规行为查处和制止，及时消除了生产安全事故隐患。
事故有关责任单位和责任人总体能够按照国家有关安全生产法律法规落实安全生产主体责任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建议有关单位和个人要加强安全管理，突出重点，加强管控，将安全隐患治理工作放到首位，将安全隐患消灭在萌芽状态。

柳州市新云村商务酒店项目“10.27”起重伤害死亡

一般事故调查评估组

2022年10月9日