柳南区应急管理局根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办(2021)4号)有关规定，对2021年4月22日发生在柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物体打击死亡事故进行事故调查评估工作。

事故评估组以“强化措施、落实整改、警示预防、安全生产”为主旨，通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式进行评估，为有效落实政府属地管理责任、部门监管责任和企业安全生产主体责任提供有利契机，全力确保事故防范及整改措施落实到位，有效遏制事故发生。现将本次事故评估工作报告如下:

一、事故概况

2021年4月22日上午10点47分许，谭某亮欲将公司停放在平台上的电动叉车挪开，于是坐到叉车驾驶位，拧钥匙（车钥匙一直插在电门处）启动叉车。只见叉车前后移动数次后径直快速向前冲，撞开平台护栏后坠落，谭某亮被侧翻的叉车车身压住腹部。10时48分，何某乐闻讯赶来并组织在场的工友合力将侧翻的叉车扶正，不让叉车继续压着谭某亮，同时拨打120急救电话并向柳南区应急管理局报告事故情况。10时58分，120急救车到达现场，并将伤者接回市工人医院（瑞龙路）救治。一个小时后谭某亮最终因伤势过重宣布死亡。

事故发生后，柳南区人民政府立即成立“4.18”事故调查组，按照有关规定开展事故调查工作。事故调查人员按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员（柳州市玖哥食品有限公司法定代表人何某乐）和责任单位（柳州市玖哥食品有限公司）的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，在尊重事实、科学严谨的基础上，于2021年6月15日完成了《柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物体打击死亡一般事故调查报告》。

二、事调查报告中提出的事故防范措施和建议

柳州市玖哥食品有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，落实作业场所车辆的安全管理机制。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

柳州市天之业实业发展有限公司作为场地出租方要对租赁业务进行全面安全风险及隐患排查，要强化对租户的日常安全风险管控，提高对租赁户的监督力度。汲取教训，举一反三，杜绝类似事故再次发生。

（二）河西街道办事处，要依法落实属地管理责任，督促辖区内企业落实主体责任、加强对群众安全生产工作的宣传教育，提高广大群众安全防范意识，防止此类事故再次发生。

（三）柳州市柳南区市场监督管理局，加强对辖区内管辖企业特种设备的使用情况进行排查，及时予以纠正，以此推动企业有效落实安全生产主体责任，有效化解安全风险、排查治理重大隐患，确保安全生产。

三、评估工作过程

事故评估组严格按照国务院安委办印发的《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》有关要求，开展事故调查评估工作。一是资料审查,调阅事故原始档案、事故调查报告，查阅相关文件资料;二是座谈问询，了解事故涉及的相关单位整改工作开展情况;三是查阅文件，查看相关会议记录(纪要)、文件资料、相关文书等有关材料;四是走访核查，赴事故有关责任单位实地检查整改措施落实情况。

四、事故防范和整改措施落实情况

1.事故整改措施落实情况

（一）柳州市玖哥食品有限公司认真吸取本次事故教训，严格落实整改措施。一是进一步完善了安全生产管理制度、安全生产责任制。二是加强员工安全教育培训，增强员工特别是临时工的安全意识。三是完善生产安全事故隐患排查治理制度，对作业场所进行危险因素分析，查找隐患，落实整改措施。

（二）河西街道办事处，在事故发生后，积极督促柳州市玖哥食品有限公司进行安全生产制度制定、安全教育培训、安全隐患排查等整改工作。

（三）柳州市柳南区市场监督管理局，加强了对辖区内管辖企业的排查，加大了对未取得相关证照，以及证照信息与实际经营过程不符的行为排查，对不符合要求的企业及时予以纠正，以此推动企业有效落实安全生产主体责任，有效化解安全风险、排查治理重大隐患，确保安全生产。

2.责任追究落实情况

柳南区应急管理局对柳州市玖哥食品有限公司作出贰拾伍万元整人民币(￥250000.00)的行政处罚。2021年11月9日，柳州市玖哥食品有限公司已将全部罚款缴至指定银行。

柳南区应急管理局对何某乐作出壹万柒仟元整人民币(￥17000.00)的行政处罚。2021年11月9日，柳州市玖哥食品有限公司已将全部罚款缴至指定银行。

五、事故防范和整改措施落实情况

（一）严格落实企业主体责任，健全安全责任管理体系方面。事故责任单位落实主体责任的主动性和抓安全生产工作的责任感不够强，主要负责人及安全管理人员对安全生产有关规定的职责及本单位制定的责任制内容学习领悟还不够深刻。建议进一步修订补充完善安全生产责任制，加强学习，按规定实施。
(二)安全生产培训和警示教育方面。事故发生后，事故责任单位能及时组织开展培训和警示教育，但人员管理方面欠佳，培训和教育工作重视程度仍然不够，教育培训内容和形式不够丰富，未能全面了解从业人员的安全意识，事故责任单位从业人员安全意识仍不够强，对安全生产工作仍抱侥幸心理。建议结合单位实际，进一步强化人员管理，按照岗位突出重点，常态化开展安全知识教育培训工作,及时掌握从业人员的动态，全方位提高安全意识。
(三)开展安全隐患排查工作方面。事故发生后，事故责任单位开展了安全隐患排查工作，进一步规范了日常管理工作，但仍然缺乏“把事故当隐患”的忧患意识，从业人员对自身岗位存在的安全风险掌握的还不够不全面，岗位风险因素辨识不全。建议事故责任单位强化从业人员的安全教育，建立健全各项安全考核机制，促进从业人员牢固掌握岗位风险，杜绝无证上岗。

六、总体评估意见

此次对柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物体打击死亡一般事故事故整改措施落实情况检查评估，贯彻落实了习近平总书记关于安全生产重要指示精神，推动了各有关部门和单位吸取事故教训，健全完善了安全生产长效机制，有效遏制了同类安全生产事故的重复发生，进一步推动了企业落实安全生产主体责任，使企业安全生产责任制落实到位、隐患排查治理到位、安全管理到位，对一些违法违规行为查处和制止，及时消除了生产安全事故隐患。
事故有关责任单位和责任人总体能够按照国家有关安全生产法律法规落实安全生产主体责任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建议有关单位和个人要加强安全管理，突出重点，加强管控，将安全隐患治理工作放到首位，将安全隐患消灭在萌芽状态。

柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物体打击死亡

一般事故调查评估组

2022年4月18日