2023年8月28日10时35分许，位于柳州市柳太路11-1号的广西天力食品有限公司发生一起机械伤害生产安全责任事故，造成一人受伤，直接经济损失约52.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）、《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》（柳南政发〔2020〕5号）等有关规定，成立由柳南区应急管理局局长廖志革同志任组长，其他执法人员为成员的广西天力食品有限公司“8·28”一般机械伤害事故调查组，调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

事故调查组认定，广西天力食品有限公司“8·28”机械伤害事故是一起主要因员工违反操作规程导致受伤的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过。

2023年8月28日10时20分许，位于柳州市柳太路11-1号的广西天力食品有限公司天力面馆的原辅料预处理间负责打扫卫生的胡某英发出一声呼救。该公司中点部的副经理朱某妮闻声立刻跑到预处理间，发现配馅工邓某红的手被绞切机卷入，并立刻拔下电源线，欲将机械拆解把伤者救出，发现无法拆解，分别于10时39分许和10时40分许拨打119和120救援。后经过消防救援人员破拆将手取出，并由120送往柳州市人民医院进行抢救，目前伤者情况稳定，无生命危险。

（二）事故现场情况。

事故发生点位于该公司天力面馆的原辅料预处理间，涉事设备绞切机（如图一所示），功率1.1KW，电压220V，频率50HZ，型号为QJH-PC22，编号2019071905-U，生产日期：2019年07月，生产厂：浙江千家汇电器设备有限公司。

2023年8月28日上午10点20分许，配馅工邓某红在原辅料预处理间未切断电源清洗处于运行状态的绞切机时，不慎将手伸入绞切机内部造成卷入伤害。

图 1 涉案绞切机

（三）人员伤亡

事故造成该公司配馅工邓某红1人受伤。

二、事故发生原因和事故性质

（一）事故直接原因

2023年8月28日上午10点20分许，配馅工邓某红在原辅料预处理间未切断电源开关清洗处于运行状态的绞切机时，不慎将手伸入绞切机内部造成卷入伤害。

（二）事故性质

柳州市柳南区广西天力食品有限公司“8·28”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

三、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故于10时20分发生，10时45分许柳太社区工作人员到现场，于11时00分上报事故到潭西街道办事处，潭西街道办事处于11时26分将事故报送区应急局，15时30分区应急局立即组织人员到现场进行调查。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，现场人员发现机器无法拆解后，先后拨打119、120请求救援，消防人员到场后将绞切机拆解，随即将邓某红送医治疗。

（三）事故应急处置评估结论。

事故后，有关人员及时对伤者进行了医疗救援，并将信息按照有关规定时限进行了上报。

四、事故责任单位相关情况

（一）事故发生企业基本情况。

柳州市柳南区广西天力食品有限公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营者：黎某波，统一社会信用代码：91450200052717396D，经营场所：柳州市柳太路11-1号，经营范围：食品生产，制造业，许可项目：食品生产；食品销售；粮食加工食品生产；餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：食品销售（仅销售预包装食品）；非居住房地产租赁；机械设备租赁；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）经营资质许可或行政审批情况。

柳南区市场监管局于2023年6月20日审批了《食品经营许可证》。

（三）日常监管情况。

潭西街道对柳州市柳南区广西天力食品有限公司日常监管情况：一是签订《安全生产承诺书》、《安全生产责任书》，二是开展定期和不定期安全生产检查。

区市场监管局对柳州市柳南区广西天力食品有限公司开展定期食品经营监督检查。

五、有关责任单位存在的主要问题

广西天力食品有限公司，发生一起机械伤害生产安全事故。

经调查组分析：

（一）人的因素。

柳州市柳南区广西天力食品有限公司配馅工邓某红，安全意识淡薄，违反操作规程带电作业[[1]]，不慎将手卷入启动的绞切机内部造成伤害。

生产经营单位主要负责人黎某波，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划[[2]]。

（二）管理因素。

根据现场检查情况、询问笔录与广西天力食品有限公司提供的安全台账，发现广西天力食品有限公司未对邓某红进行安全生产教育和培训[[3]]；未在原辅料预处理间设置安全警示标志[[4]]和操作规程。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

广西天力食品有限公司，建议由柳南区应急管理局根据安全生产法律、法规的相关规定，予以行政处罚。

生产经营单位主要负责人黎某波，建议由柳南区应急管理局根据安全生产法律、法规的相关规定，予以行政处罚。

潭西街道对该公司进行检查时，未提交街道开展的检查记录，提交的社区开展的检查记录中，检查内容过于简单，涉及安全生产内容较少。统一检查表格未根据生产经营单位实际情况进行重点检查，检查不够认真细致，检查过程流于形式，未发现问题。

区市场监管局对对该公司进行检查时，未认真履行管行业必管安全的职责，日常检查内容主要是食品安全方面，未涉及安全生产工作，没有形成安全生产的检查记录，未及时发现并督促生产经营单位整改并消除生产安全事故隐患。

七、事故防范和整改措施建议

（一）柳州市柳南区广西天力食品有限公司，按照“四不放过”原则深刻吸取事故教训，加强对企业负责人与从业人员的安全生产教育和培训，在有较大危险因素的场所和设备上，设置安全警示标志，操作规程上墙。

（二）柳南区潭西街道办事处，依法落实属地管理责任，对辖区内企业进行安全检查，加强对社区工作人员的工作培训和指导，提高监管工作的水平，检查时根据内容认真核查，对发现问题积极督促企业整改，防止此类事故再次发生。

（三）柳南区市场监管局，按照管行业必须管安全的要求，明确执法人员职责，切实履行安全生产监管职责，并形成检查记录，杜绝此类事故的发生。

调查组组长签名：

调查组副组长签名：

调查组成员签名：

柳州市柳南区广西天力食品有限公司

“8·28”一般机械伤害事故调查组

2023年10月7日

[[1]]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[[2]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……

[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，……

[[4]]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。