2023年8月17日13时40分许，位于柳南区太阳村镇山头村大都湖一组的柳州市柳南区东定人造板厂所在生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约82万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）、《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》（柳南政发〔2020〕5号）等有关规定，经柳南区人民政府批准，成立由柳南区委常委、常务副区长黄立平同志任组长，区应急管理局、区总工会和柳州市公安局柳南分局等有关负责同志参加的柳州市柳南区东定人造板厂“8·17”一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

事故调查组认定，柳州市柳南区东定人造板厂“8·17”机械伤害死亡事故是一起由于死者违反操作规程独自上升降机，误踏启动踏板，升降机失衡导致死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过。

2023年8月17日13:20左右，厂长聂某林和工厂的总经理付某册进工厂的生产车间进行工作检查，走到4号热压机工位时，发现此机械的操作工人龚某胜和覃某陆正在热压机后面将从热压机上卸出来的热压板逐一堆叠码放到地面上。因近期有客户反映成品板的底面有出现破皮烂皮现象，于是聂某林站在升降机外围用手掀起板材查看质量，由于聂某林掀板比较费力且低头看板下面看不太清楚，付某册为了方便聂某林检查，独自走上进板升降机帮助其掀板。付某册走上升降机右侧后，误踏位于升降机右侧的启动踏板，升降机突然启动升起，当工作台升起约50公分高时升降机左侧快速升高，导致放在工作台上约65公分高的待热压板重心失衡滑向付某册站的位置，瞬间将其背靠式压在板材和升降机竖杆的夹角之间，造成了付某册受伤死亡。

（二）事故现场情况。

事故发生地位于该厂生产车间4号热压机工位，发生事故的升降机位于热压机进板口前，由该公司自行设计制造，升降机长3.5米，宽1.5米，高4米的（如图一所示）。由于付某册误踏升降机启动踏板，导致放在工作台上待热压板重心失衡滑向自己（如图二所示）。

图一  企业自制升降机

图二 事故现场物的运动轨迹示意图

（三）人员伤亡和财产损失情况。

事故造成该厂总经理付某册1人死亡。截至2023年8月22日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）的规定统计，已核定的事故造成直接经济损失820000元人民币，其中：人身伤亡后支出的费用800000元，善后处理费用20000元。

二、事故发生原因和事故性质

（一）事故直接原因。

物的不安全状态，发生事故的升降机为东定人造板厂自行设计制造，未经专业机构检测、检验，安全装置存在设计缺陷。人的不安全行为，付某册违反操作规程独自上升降机，误踏升降机启动踏板，升降机一侧突然快速升高，导致堆积在升降机上的板材向另一侧滑行，瞬间把付某册背靠式挤压在工作台的升降机上，造成了付某册受挤压伤害死亡。

（二）事故性质。

柳州市柳南区东定人造板厂“8·17”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

三、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故于13时40分发生，于14时10分聂某林拨打110报警，110指挥中心将警情转至柳州市公安局柳江分局，经柳江分局民警现场确认，涉案区域隶属柳南区太阳村镇。15时40分许太阳村镇政府接到报案，于16时00分将事故报送区应急局，区应急局立即组织人员到现场进行调查。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，聂某林立即呼叫周某定、覃某佑、覃某陆等其他员工切断设备电源，搬开倾翻的板材，查看受伤人员情况，并拨打120急救中心医疗救援，同时保护事故现场，待上级主管部门到达调查处理。120到达后进行现场抢救，14时48分许经医护人员诊断判定付某册死亡。

（三）事故应急处置评估结论。

事故后，发生单位及时对死者进行了医疗救援，并将信息按照有关规定时限进行了上报。

四、事故责任单位相关情况

（一）事故发生企业基本情况。

柳州市柳南区东定人造板厂，类型：个体工商户，经营者：聂某林，统一社会信用代码：92450204MA5P2DTW1J，经营场所：柳州市柳南区山头村大都湖一组茶亭背地段（柳江新柳汽配件厂南面），经营范围：人造板制造及批发零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）经营资质许可或行政审批情况。

2019年9月11日由区市场监督管理局审批《营业执照》。

（三）日常监管情况。

太阳村镇人民政府对柳州市柳南区东定人造板厂进行检查时，对《太阳村镇企业（个体工商户）安全生产检查表》中的检查内容，检查过程流于形式，未对生产经营单位提供的佐证材料对照检查表所列项目逐项核实。

五、有关责任单位存在的主要问题

柳州市柳南区东定人造板厂，发生一起一般机械伤害死亡事故。经调查组分析：

（一）人的因素。

柳州市柳南区东定人造板厂合伙人总经理付某册，安全意识淡薄，未遵守升降机操作规程，独自一人站上工作台掀板，现场无人制止。

柳州市柳南区东定人造板厂经营者聂某林，未有效履行主要负责人的安全生产职责，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防工作机制；未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案[[1]]。

（二）物的因素。

发生事故升降机，由该公司自行设计制造，存在安全隐患：1.未设置紧急停止开关；2.工作平台未设置防滑移阻挡装置；3.升降开关无防错踩措施；4.工作台升降未设置双人联锁控制装置，存在设计缺陷。

（三）管理因素。

根据柳州市柳南区东定人造板厂提供的安全台账，该厂未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容以及考核结果等情况[[2]]；对使用新设备，未采取有效的安全防护措施[[3]]；未建立安全风险管控制度，未建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度[[4]]；未制定本单位生产安全事故应急救援预案[[5]]。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

柳州市柳南区东定人造板厂经营者聂某林，建议由柳南区应急管理局根据安全生产法律、法规的相关规定，予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

（一）柳州市柳南区东定人造板厂。

按照“四不放过”原则深刻吸取事故教训，一是制定并实施本单位安全生产管理制度和操作规程；二是加强本单位从业人员安全生产教育和培训；三是建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；四是制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（二）太阳村镇人民政府。

依法落实属地管理责任，加强对生产经营单位和经营者的安全生产监督检查，严格落实隐患整改，积极督促主要负责人和安全生产管理人员职责，提高安全防范意识，防止此类事故再次发生。

调查组组长签名：

调查组副组长签名：

调查组成员签名：

柳州市柳南区东定人造板厂“8·17”

一般机械伤害事故调查组

2023年9月18日

[[1]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条。

[[2]]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 

[[3]]《中华人民共和国安全生产法》第二十九条生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

[[4]]中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位应当建安全风险分级管控制度，按照安全风险分级果取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，果取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……

[[5]]《中华人民共和国安全生产法》第八十一条生产经营单位应当制定本单位生产安全事故急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。